亚洲开发银行对部分东南亚国家

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医疗卫生改革中若干问题的研究
近期,中国驻亚行执董办向亚行了解了部分东南亚国家医疗卫生改革的有关情况,主要包括:一,亚洲国家中哪些国家在公共卫生领域实行政府购买服务具体情况如何二,亚洲国家中哪些国家在维护公立医院的公益性方面有好的做法,特别是在加强医院收支管理,控制药品不合理支出等方面有哪些有效的措施.三,越南,泰国,菲律宾,印尼等国家对农民实行什么样的医疗保障制度和财政补助政策.
公共卫生领域中的政府购买服务问题
政府购买服务概况
公共卫生领域的政府购买服务(Government service purchase arrangements)是指通过"合同"(contracting)方式,动员,引导和约束公共及私营部门提供卫生服务的一种方式.它通过"合同"建立买方和卖方,实现服务的"购买方与供应方相分离".也就是说政府或者其它负责提供卫生服务的机构通过向外采购服务,使其扮演的购买者角色同服务提供者角色相分离.政府购买服务中的供应方可以是公共部门,私营机构,事业单位或者非政府组织等.如果供应方是私营部门,这种方式也可以被称作"公共与私营部门合作伙伴关系"(Public-private partnership,又称"PPP")
很多发展中国家政府在提供卫生服务方面还很不到位,它们的很多初级医疗服务是由私营部门提供的,通过政府购买方式提供的卫生服务还很有限.但经合组织(OECD)国家中政府是医疗服务的主要出资人,它们通过合同向私营部门和非政府组织采购了大量的医疗服务.
近年来,发展中国家中政府通过合同向私营部门或非盈利组织采购公共卫生服务的现象有所增加.这样做主要是基于改善卫生服务供给的考虑,例如提高服务效率,改进服务质量,扩大卫生体系的覆盖面,或者开展新的服务试点等.一些国家已经把政府购买服务作为引导卫生部门实现千年发展目标,提供公共产品,救助贫困人群等预定政策目标的重要手段.
政府购买服务的组织形式
政府购买服务通常以"合同"方式进行的."合同"可以是以产出或结果为基础(result-based),也可以是以投入为基础(inputs-based),或者是二者的有机结合.可以是"合同外包"(contracting out)方式,即通过合同确定外部供应者,由其完全负责服务的提供;或者是"合同引入"方式,即通过合同引入"能人"来经营政府所属的卫生服务机构.
"合同外包"方式是最常用的一种政府购买服务方式.虽然很多国家都曾经担心该方式会导致合同成本居高不下,管理难度加大,以及过分依赖私营部门等问题,但实践表明这种方式的整体效果是积极的.它可以在卫生服务提供者之间引入竞争机制,通过将合同付款与服务提供者的业绩表现相挂勾的做法,可以有效提高服务的质量和水平.OECD国家的经验表明,合同外包方式可以有效实现服务成本的降低以及服务效率的提高.根据对发展中国家2004年的情况调查,约有30到40个发展中国家不同程度地使用了合同外包方式采购卫生服务,但目前还不十分清楚它们在实施效果上是否真正达到了预想的降低成本,提高效率等目标.另外一项关于社区卫生站的合同外包研究表明,在服务质量和覆盖面上,外包方式均比政府自已经营要更有效.例如在柬埔寨,采用外包方式的地区的免疫接种率为40%,而政府自营的地区该比率仅为14%.该研究还表明,从签约,采购及监管方面考虑,合同外包也存在一个规模经济问题,一般要求服务所覆盖的辖区人口不少于50万人.另外,外包合同更倾向于采用以结果或产出为基础的方式,因为这种方式在成果计量和监测上更加便利.
"合同引入"方式可能需要通过高薪引入能人.较之合同外包方式,这一方式要求更高的领导艺术和社会活动能力,并且在影响服务提供的效率方面面临的难度更大.
(三)国别情况
1,菲律宾
由于公立医疗机构提供的服务十分落后,菲律宾的大部分人转向使用非政府所有医疗机构,公共医疗机构只能发挥配角作用.菲律宾卫生部及地方卫生部门已经开始就生殖健康及结核病防治等公共卫生项目同私营医疗机构建立伙伴关系.
2,孟加拉
孟加拉的政府购买服务主要是在城市人口中开展.城市人口的公共卫生服务主要由孟加拉地方政府负责,但由于相应的卫生设施十分薄弱,地方政府所能提供的公共卫生服务严重不足.为此亚行专门在孟加拉做了两个城市初级卫生医疗项目(一期和二期),帮助政府通过合同外包的方式让地方的非政府组织参与城市公共卫生服务的提供.一期项目在包括首都达卡在内的四个主要城市实施,共引入了16个非政府组织,在向城市低收入人群提供初级卫生服务.市长直接委托市政府所属的卫生局负责项目监管,确保项目的顺利实施
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