"第一临床医学院标准化病人(SP)报名表"

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"Sheet1"
"第一临床医学院标准化病人(SP)报名表"
" 报名序号_________________"
" (注:报名序号由报名工作人员填写)"
"姓名",,," 性别",,,,,"出生年月",,,,"籍贯",,,,,,,,"学历",,,,,"照 片 (请粘贴)"
"身 份 证 号 "
"在读学生(如是, 请填写)",,,"学校及院系名称"
,,,"所学专业"
,,,"年级"
"工 作 单 位",,,,,,,,,,"职业",,,,,,,,,,"退休前工作"
"单位/学校 地 址",,,,,,,,,,,,"邮 编",,,,,,,,,,"电话/手机"
"家 庭 地 址",,,,,,,,,,,,"邮 编",,,,,,,,,,"电话/手机"
"标准化 病人的 扮演意向",,"内 科",,,,,,,,,,," 是否报: 是 否 "
,,"外 科",,,,,,,,,,," 是否报: 是 否 "
,,"其 他",,,,,,,,,,," 是否报: 是 否 "
"加入SP库的意愿",,,,,,,,,,,,,"本人对SP的意见或建议"
,,,,,,,,,,,,,,,,," "
,," 是否愿意将本人信息加入第一临床医学院标准化病人库 "
,," 是 否 ",,,,,,,,,,," 签名 年 月 日"
"报名点审批意见:______________"
"非常感谢您对南方医科大学第一临床医学院临床教学工作的支持!!"
"南方医科大学第一临床医学院"
"Sheet2"
"Sheet3"

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