肌壁间妊娠诊治进展的探讨
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内容摘要：
肌壁间妊娠诊治进展的探讨
陈慧文 郭悦慈 章汉旺
深圳市宝安区龙华预防保健所 深圳 515000
华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科 武汉 430030
[摘要] 肌壁间妊娠是一种罕见的异位妊娠,一般因子宫破裂大出血行剖腹探查,术中诊断,术后病检证实.本文从病因,诊断和治疗进展进行分析,并对近年来国内外诊治的新进展作探讨,为以后这类异位妊娠能够早期诊断,及时治疗,避免子宫破裂的发生,保留生殖能力及提高生活质量.
[关键词] 异位妊娠 肌壁间妊娠 诊断 治疗
病例报道:
病例1.患者,23岁,G2P0A1,因"停经78天,阴道流血48天."于03年8月28日入院.平素月经规律,Lmp:03.6.11, Pmp:03.5.10.停经一个月余确诊"早孕",因少许阴道流血,经保胎无效,分别行两次清宫术,均未见" 胚胎样组织,B超示宫腔内组织残留"而告失败来我院就诊,门诊因清宫困难,拟"过期流产,残角子宫"收入院.既往无手术史.入院查体:生命体征平稳,腹平,软,无压痛及反跳痛,移动性浊音(-).妇查: 阴道见少许暗褐色血污,宫颈:光滑,无着色.无摇举痛,前位子宫,饱满,质软,活动可,无压痛.双侧附件未扪及异常.辅助检查:WBC:7.4*109/L,RBC:3.78*1012/L,HB:116g/L,血B-HCG:403.2MIU/L.给予"米非司酮(25mg,q12h*3)+米索前列腺素(400ug,顿服)" 24h后出现不规则腹痛,无阴道流血及胚胎样组织排出,复查B超"疑为右侧残角子宫妊娠",行手术探查.术中见:子宫前位,增大,约9*8*6cm大小,囊性感;子宫右前壁及近底部右后壁突出,囊实性,在子宫前壁突出处,切开小口,长约3cm,有暗红色液体流出,探查见约4*3cm大小的"室腔",挤出机化组织及暗红色血液,用刮搔刮出机化组织,胚胎样组织和暗红色血块约30g,经多方面探查证实此"室腔"与宫腔,双侧输卵管不相通,诊断为:肌壁间妊娠,局部注射MTX.术后病检证实.术后第三天复查血B-HCG,值降为92.0 MIU/L.复查B超,子宫正常大小,右侧前壁光点不均,肌壁间见1.5*1.7cm无回声区,双侧附件未见异常回声显示.术后第七天,伤口I/甲愈合出院.出院后3个月,复查血B-HCG:2.7 MIU/L ,B超,提示内膜0.7cm,子宫,双侧附件未见异常显示.随访至今,一般情况好,避孕至今.
病例2. 患者30岁,孕2产1,因停经84天,5次吸宫术失败,于1994年4月14日入院.末次月经1994年1月20日,停经40天出现早孕反应,53天出现少量阴道出血,在当地医院检查尿hCG阳性,于3月19日行吸宫术和取节育器术.取器顺利,但刮出的组织极少,未送病理检查.术后又放入金属节育器1枚.由于早孕反应未消失,阴道仍有少量出血,怀疑胎盘组织残留,于3月24日,3月29日,4月6日又在当地3次行吸宫术并取出节育器.第三次手术在B超监视下进行,B超可见完整的孕囊,但刮不出组织,故于4月14日来我院就诊,在门诊行第五次吸宫术.术中探宫腔9cm,B超见孕囊位干子宫左侧,探针及吸头无法触到孕囊,怀疑为"纵隔"子宫,收入院.患者平时月经规律,23岁结婚,孕2产1,7年前顺产一男婴.此后采用宫内节育器避孕至,今已6年,无人工流产史,既往身体健康.妇科检查:子宫前位,稍大于正常,附件正常,尿hCG阴性.入院后B超检查子宫切面7. 2cm* 5cm*4. 9cm,内膜线清晰,内膜线偏左近宫底处,可见3.3cm*3.lcm的孕囊,未见胚芽.于4月16日开始服用RU486和前列腺素药物流产.次日,阴道有少量出血,但未见胚胎排出.两天后再次在B超下探查宫腔,子宫切面7. 2cm*6.2cm*4cm,宫腔深8cm,内膜线十分清晰,子宫轮廓正常,探针左侧可见3. 4cm*3.8cm光团回声,内有多个无回声区呈蜂窝状,探针触不到光团.血hCG 1 624IU/L,
件hCG 228 IU/L.此时,考虑可能为子宫肌壁内妊娠,决定行剖腹探查术.术中见子宫稍大,充血,子宫前壁左侧近宫底处稍隆起,两侧输卵管,卵巢均正常.切开子宫前壁,切口长约2cm,深约0. 8cm,切口左侧即见绒毛及陈旧凝血块,用刮匙刮除绒毛组织及凝血块后,用探针探查,发现着床部位与输卵管和宫腔均不相通,由着床部位再向深部切开肌层约.. 5cm,即可见正常宫腔,证实胚胎着床于子宫肌层内,缝合子宫肌壁.取下标本大小为1. 5cm* 1. 5cm,肉眼见绒毛及凝血块,病理报告为胎盘绒毛组织,平滑肌及血凝块,未见子宫内膜间质和腺体.
一, 讨论:
病因
肌壁间妊娠是指受精卵在子宫肌层内着床,生长,发育,四周被肌层组织包裹,与子宫腔及输卵管腔均不相通[1].在异位妊娠中罕见,发生率少于1%,首例报道是在1924年.自从1957年来我国有报道的有18例,其它世界各地报道的有33例[2].
受精卵着床于子宫肌层的机制目前尚不清楚.一些学者[3]推测认为受精卵自浆膜层面植入肌层,孕囊通过微小的裂隙或是子宫疤痕进入肌层,一般有(1)既往有多次宫腔操作史;或曾行剖宫产术, 剖宫产瘢痕种植[1,4]等子宫内膜的缺陷. (2)是子宫腺肌症,胚胎随子宫内膜植入肌层内[5], (3)是子宫浆膜炎症,使受精卵游离出输卵管,在盆腔内游走,从子宫浆膜缺损处植入肌层内.(4)是在行人工受精-胚胎移植过程中发生困难,将胚胎直接植入子宫肌层内[6].在这些病例报道中,孕囊绝大多数位于子宫底和后壁,并几乎都有宫腔操作史,在本报道中,既往分别是孕2产1,1次刮宫术人流史,此孕中有3次宫腔操作史,因此,有可能于宫腔操作造成的子宫穿孔,形成疤痕种植.或是孕囊生存能力强,在蜕膜缺陷或是在刮宫术时子宫穿孔着床该处,并且不断生长,绒毛与子宫肌层粘连,甚至穿透子宫壁[7].
二, 临床表现与诊断
临床表现为停经,不规则阴道流血,血β-HCG升高.B超检查提示子宫肌层内不均质回声.可多次刮宫不成功,本报道分别有七次和三次刮宫失败.血β-HCG只能作为查考值,当着床部位不适合孕囊发育,形成枯萎卵时,β-HCG可能轻度升高或正常.在临床上有由于血B-HCG正常而误诊的两例报道[8].
目前国内外对此诊断尚无统一标准.阴道B超,特别是彩色多普勒超声三维立体成象,有助于早期诊断.Kucera等[9]认为MRI作为一种无创性诊断方法,准确性高,可作为肌壁间妊娠诊断的金标准.
临床上多误诊为宫颈妊娠,宫角妊娠,子宫平滑肌瘤[10],滋养细胞疾病,.一般孕囊种植在肌壁间并不断向宫壁发展,多发生于停经12周前,临床表现与输卵管妊娠破裂时的急性内出血相似.如未及时处理,可危及生命.文献报道中孕妇的死亡率高达2.5%,若孕囊不断向宫腔发展,可获得活婴儿[11].张志强[12]报道宫内妊娠合并肌壁间妊娠一例病例.
三, 治疗进展
治疗分为药物保守治疗,动脉造影栓塞,手术治疗(包括子宫修补和子宫切除).对于早期诊断或子宫肌壁未破,胚胎已死亡的病例,可应用MTX及中药保守治疗.对于子宫破裂出血可行动脉造影,手术治疗,或是两者联合,或是三种方法联合应用.
1. 药物保守治疗
所有的患者均为生育年龄的妇女,要求生育,能利用阴道B超和MRI早期诊断,及时行保守治疗,保留生育能力极其重要.自从阴道B超和MRI应用于临床来,能够在妊娠早期得到诊断,降低了孕妇的死亡率和避免行子宫切除术;保留生育能力和提高了妇女的生活质量.
用MRI诊断,虽然费用昂贵,但完全是无创性的,对于可疑病例,用MRI确诊后用MTX治疗,多专家[1,3,9]认为是一种安全,有效的治疗方法,他们一致认为这种非手术治疗比其它治疗危险度低,保留了生育能力. Godin[1]等学者对一例剖宫产疤痕部位妊娠(CSP),用MRI早期诊断,并且用超声引导下局部注射MTX结合全身用药治疗,每周查血B-HCG下降水平和阴道B超观察孕囊的吸收情况.结果在用药后82天HCG降至正常. 92天,复查B超显示恢复宫颈,子宫正常,16W月经恢复.考虑再次怀孕再度患CSP机率极低,患者打算再次怀孕.本病例虽未能早期诊断,但手术诊断后行局部注射MTX治疗成功也证明了这一点.Mohammad[6]在行IVF-ET后用MTX治疗肌壁间妊娠获得成功,并且在行第二周期获得足月妊娠的一例报道.
2. 动脉造影栓塞
由于肌壁间妊娠罕见,未能引起临床医师重视,在子宫破裂出血前不能及时诊断.通常靠外科手术诊断和处理.当今,髂内动脉插管技术可选择进行子宫动脉插管照影及栓塞或化疗.Naworth[13]等首例使用子宫动脉栓塞联合药物保守治疗成功的报道,并认为该法是唯一可替代子宫切除控制盆腔出血的方法.随后yang[14]用该法治疗3例成功.3.手术治疗
手术原则为清除妊娠物,修补子宫,对于子宫破损严重,并无生育要求者,可行子宫次全切除或全子宫切除.Lai等[15]对一例肌壁间妊娠子宫破裂后行子宫修补,术后4个月再次妊娠,并获得足月产的报道.
既往,对于无法早期诊断时为避免大出血危及生命的唯一方法就是紧急子宫切除;现对于子宫破口大,无法修补或子宫动脉栓塞失败者仍采用该术.
药物保守治疗,动脉造影栓塞,手术治疗这三种方法常联合应用,对子宫切除术需要谨慎.
当临床上遇有停经,阴道不规则流血,特别是既往有多次孕产史的患者, B超不能确定的应考虑到子宫肌壁间妊娠的可能,特别是在剖腹产,刮宫术的日异增多的今天,早日行MRI确诊,行保守治疗,避免子宫破裂危及生命,保留生殖能力及提高生活质量都有重要意义.
参考文献
1.Godin, PierreArnaud MD, Bassil. et al. An Ectopic Pregnancy Developing in a Previous Caesarian Section Scar. Fertil Steril 1997,67:398-400
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3. Marchiole P, Gorlero F, de Caro G, et al. Intramural pregnancy embedded in a previous Cesarean section scar treated conservatively. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004, Mar:23(3):307-309
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15.Lai YM, Lee JD, Lee CL, et al. An ectopic pregnancy embedded in the myometriun of a previous cesarean secition scar. Acta Obstet Gynecol Scand,1995,74(7):573-576
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