全民健康保险门诊交付处方笺

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全民健康保险门诊交付处方笺全民健康保险门诊交付处方笺
特约医院诊所
服务机构代号及名称
一般处方笺
连续处方笺
检验(查)
物理治疗
特定治疗项目代号:1. 2. 3. 4.
案件分类:
姓名:
身分证字号:
出生日期 年 月 日
就医科别:
就医日期: 年 月 日
健保卡就医序号:
给药日份:
伤病名称及主要症候:
免部分负担代码及原因:
国际疾病分类码:1. 2. 3.
药品名称及规格 (剂型,剂量),
医事检验,医事放射检查名称,
物理治疗诊疗项目
用 量 及 用 法
(检验,放射所,物理治疗所免填)
总 数 量
备 注
诊治医师
代号:
签章:
处方医院诊所
核 章
特约药局,特约医事检验机构,特约医事放射机构,物理治疗所核章
(服务机构代号,名称,地址及电话)
慢性病连续处方笺专用
调剂药师(生)或物理治疗师或
执行检验(查)医事人员
代号:
签章:
日期:
本处方笺共可调剂
次
联络电话:
传真:
注意事项: (一) 本处方如有涂改,需由原处方医师之盖章确认,否则无效.
(二) 若同时须开给病患一般(七日内)用药及连续处方用药时,须分开填写在不同的处方笺.如须同时交付调剂及检验(查)处方或物理治疗处方时,请分别开立.
(三) 一般处方笺,检验(查),物理治疗处方笺自就医日起三日内有效.
(四) 本处方为一式两份,一份交病患供调剂,检验(查),物理治疗用,另一份由处方特约医事机构留存备查.

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